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Educación y Formación en Medicina y Cuidados Paliativos

Dr Gustavo G. De Simone Buenos Aires, Argentina Médico oncólogo universitario, Master en Medicina Paliativa (University of Wales) Profesor de Medicina Paliativa y Director de la Carrera de Especialista en Oncología Clínica, Universidad del Salvador Jefe de Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos, Hospital “Dr Carlos B Udaondo” Jefe del Depto de Docencia del Hospital “Dr. Carlos Bonorino Udaondo” – Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Director de Asociación PALLIUM LATINOAMERICA www.pallium.org Presidente de Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos (2001-2003)

La introducción de los Cuidados Paliativos en los programas socio sanitarios implica un conjunto de desafíos: la asistencia centrada en las necesidades del paciente y su grupo de referencia, la inclusión de la dimensión biológica, psicológica, social y espiritual del cuidado; el sistema distrital de asistencia, la modalidad multiprofesional interdisciplinaria, la consideración de los dilemas éticos en el final de la vida, etc.
Estas razones justifican la especial atención que debemos prestar a la Educación en Cuidados Paliativos, considerando no sólo sus contenidos y objetivos sino también la metodología a implementar para facilitar el logro
de los mismos.
Podemos afirmar que la Educación en Cuidados Paliativos es un nuevo desafío en nuestro sistema de formación en Salud, con interrogantes y logros específicos que deben ser considerados. Esta presentación incluye algunos conceptos sobre los que los integrantes del Centro de Estudios PALLIUM LATINOAMERICA (Asociación Civil) desarrollan sus programas de formación en Cuidados Paliativos a nivel de pre y postgrado, destinados
a las diferentes profesionales de la salud. Estas actividades se llevan a cabo desde el año 1992 en Buenos Aires y otras ciudades de América del Sur.
Cabe señalar que quienes integramos este proyecto somos profesionales de la salud, pertenecientes a diferentes disciplinas. Algunos de los integrantes hemos alcanzado cierto entrenamiento en Ciencias de la Educación, pero sólo para poder enfrentar en mejores condiciones los desafíos en este tema. El asesoramiento con expertos en el área de Educación es una ayuda necesaria, pero decidimos asumir los profesionales de Salud la redacción de este capítulo para resaltar la responsabilidad que a todos nos cabe – en diferentes medidas – no sólo en
el terreno clínico sino también en el de la formación de recursos humanos.

1. La Educación y formación: nuevos paradigmas

Muchos de nosotros, cuando nos referimos a Educación recordamos casi instantáneamente las épocas de escuela en nuestra infancia, en las cuales aparecía la fuerte figura de un “maestro” que intentaba inculcarnos conocimientos que alimentaran nuestra razón.
En ese recuerdo, surgen las evaluaciones y los exámenes como el momento crucial para adjudicar un juicio a nuestro aprender, con premio para el que acertaba y castigo para quien erraba.
Tal vez esto no es todo lo que surge en nuestras memorias, pero seguramente pocos de nosotros podríamos disentir sobre ese recuerdo.
Las premisas de nuestra educación fueron sentadas sobre la importancia del conocimiento, el valor de la obediencia, la adaptación al modelo “del modelo” (lo importante era tratar de parecerse lo más posible al quien
albergaba el conocimiento: maestro, profesor, etc.), la “pasividad” esperada del alumno, en cuanto su función era fundamentalmente adquirir aquello que le faltaba: los conocimientos que le transmitían (a través de las clases, los manuales, etc).
No es el objetivo de este capítulo analizar beneficios y limitaciones de la Educación que recibimos en la escolaridad inicial y primaria, pero sí reflexionar sobre diferentes modelos que puedan ajustarse mejor a las necesidades de Educación en Cuidados Paliativos

No olvidemos que la responsabilidad de la formación en Cuidados Paliativos está referida a una realidad socio-sanitaria denunciada en el OTPM y advertida en cada uno de nuestros lugares de trabajo: no se trata sólo de saber más, de adquirir mejores habilidades o mejorar nuestra jerarquía académica: el objetivo final es modificar las condiciones clínicas allí donde trabajamos.
Se trata entonces de una propuesta de Educación Clínica, que recíprocamente nos convierte a los profesionales en Clínicos Educadores.
En este sentido, las Ciencias de la Educación pueden considerarse como ciencias hermanadas a las de la Salud, ya que serán necesarias para resolver los problemas cotidianos que traen los pacientes.
Afirmaciones como “no tengo vocación docente”, “las clases no son algo que me interesen”, “no quiero convertirme en un teórico”, etc.... quizás reflejen más nuestras experiencia infantiles de formación, que podrán ser traumáticas pero no disminuyen nuestra responsabilidad para la tarea clínica. La propuesta referida a Educación y Formación para la amplia mayoría de quienes trabajamos en Cuidados Paliativos está relacionada con muchísimo más énfasis en la sala del hospital, el domicilio de la persona enferma o la sala de reuniones del Equipo que en un aula de una institución o el claustro universitario. La Educación es más una herramienta que un objetivo por sí mismo, que deberá ser facilitador para evaluarlo como efectivo.

2. Principios de la Educación del Adulto

En el pasado, las decisiones sobre lo que debería ser aprendido se tomaban exclusivamente en un nivel institucional. Las decisiones clínicas junto a la cama del paciente, también se tomaban desde la perspectiva del médico, quien era considerado el depositario del saber y por consiguiente quien tenía la capacidad de decidir qué era lo mejor para el otro.
El movimiento de la bioética introdujo propuestas de cambio en el proceso de toma de decisiones clínicas, fundamentados en los abusos reconocidos del “poder” médico. La Medicina Paliativa es una disciplina donde se refleja quizás con más claridad que en ninguna otra este nuevo paradigma del cuidado, centrado en las necesidades de la persona enferma y su entorno.
Consideremos este cambio en la filosofía del aprendizaje: cuando nos referimos al nuevo paradigma de Educación del Adulto reconocemos los siguientes principios:

• Responder a las necesidades del educando
• Ser relevante
• Estar vinculada directamente al trabajo cotidiano
• Centrada en la resolución de problemas
• Construida sobre la experiencia del educando
• Desafiar al educando a la participación activa
• Proveer feedback
• Llevar a estudios posteriores
• Centrada en el educando
• Controlada por el educando
• Uso de influjo visual tanto como intelectual
• Abarcar las emociones y conducta así como los hechos
• Abarcar una aproximación holística
  (adaptado de MacDonald & Scott, 1993, OXFORD TEXTBOOK OF PALLIATIVE MEDICINE)

La adopción de esta nueva filosofía ha creado nuevos roles para el docente, entre ellos:

1. facilitador del proceso de aprendizaje
2. soporte del estilo de aprendizaje del educando
3. iniciador
4. proveedor de “feedback”
5. facilitador del cambio
6. experto en su campo

Como clínicos docentes, podemos hacer una comparación entre nuestra tarea asistencial en Cuidados Paliativos y nuestra responsabilidad docente adjunta a aquella (tabla 1):

Tabla 1 Cuidados Paliativos y Educación

La orientación basada en la resolución de problemas y el aprendizaje centrado en el educando como proceso de abordaje aparecen congruentes con los objetivos centrales de los Cuidados Paliativos, donde el paciente y
su familia son el centro, y sus necesidades se convierten en el eje de atención cobre las que articularemos nuestros esquemas de conocimientos y habilidades.
Se trata de un cambio desde la “orientación sobre el conocimiento” hacia la educación “centrada en el educando” y “basada en resolución de problemas”. Estos cambios ya han sido aplicados en modelos educativos en diferentes países del mundo – pero demandan especial atención para ser evaluados e implementados en muchos otros lugares. En el marco de la cultura latina, con fuerte impronta del principio de beneficencia que sostiene al médico como quien evalúa y decide aquello que el paciente necesita, el desafío educativo es aún mayor. Está claro que no se trata de
un modelo que desconoce los conocimientos y habilidades del clínico docente, sino que centra su eje en las necesidades del educando. Podemos referirnos entonces a una “educación facilitadora”.

Las premisas sobre las cuales desarrollaremos nuestra función educadora pueden ser traducidas en los siguientes conceptos prácticos, que es útil compartir con nuestros educandos (tabla 2):

Tabla 2 Premisas para la Formación y Entrenamiento

• Se aceptan errores
• Tenemos derecho a hacer la experiencia propia
• Somos responsables de nuestra formación
• Bienvenidas las críticas
• Construyamos sobre lo positivo

En la Educación en Cuidados Paliativos podemos definir cinco diferentes funciones del educador (Tabla 3). Estas funciones exigen diferentes niveles de experiencia y capacitación del docente, y probablemente la mayoría de quienes ejercemos docencia clínica sólo incursionemos en las primeras dos o tres. Es necesario una formación que nos permita ejercer las funciones responsablemente. La especialidad de base de quienes trabajamos en Cuidados Paliativos nos trae valioso aporte que debemos aprovechar, particularmente quienes tienen sólida formación en Psicología Clínica y Psiquiatría (estos profesionales están en mejor condición para asumir funciones de mentor y supervisor).

Tabla 3. Funciones del Educador en Cuidados Paliativos

Informante
Entrenador
Supervisor
Legitimador
Mentor

I. Informante

Esta función implica la designación y transferencia de conocimientos, para lo cual se proponen recursos que faciliten el aprendizaje de los educandos a fin de alcanzar objetivos que deberán ser cuidadosamente ajustados (de acuerdo con: las características de la institución, las exigencias del Curriculum, los estilos de aprendizaje – ver luego – y el
contexto cotidiano del educando (ej.: profesión, servicio donde se desempeña, etc). Las preguntas centrales a considerar por el Educador informante son ¿qué? y ¿cómo? enseñar, con habilidad de diseño para ajustar los objetivos del programa.

II. Entrenador

Se trata de asegurar la adquisición de habilidades. Se crearán formatos y se aportará la devolución al educando que agilice el logro de esas habilidades, en el nivel pertinente para cada educando. Los juegos de roles, tanto a través de la observación como de la actuación, son formatos frecuentemente recomendados para la adquisición de estas habilidades – como lo son la resolución de situaciones clínicas simuladas.

III. Supervisor

El Educador que cumple esta función debe ser capaz de facilitar la integración del contenido del aprendizaje en la situación de trabajo clínico de cada educando. Esto implica muchas veces favorecer una integración secuencial, desde la global (ej.: adquirir la habilidad para dar malas noticias, hasta lo personal de cada educando: por ejemplo:
integrar esa habilidad en el contexto de un servicio en el cual el resto de los profesionales habitualmente ocultan las malas noticias o abiertamente rechazan su comunicación al paciente o la familia). Es un nivel más complejo de función educativa.

IV. Legitimador

Implica el reconocimiento del proceso personal del educando, estableciendo alusiones apropiadas para su formación – pero identificando los límites entre el proceso educacional y el psicoterapéutico. Se trata de utilizar formatos que propicien el desarrollo de habilidades facilitadoras para la integración de las emociones del educando en el proceso de aprendizaje. (Ej.: en el aprendizaje sobre el proceso de duelo, además de los conocimientos y las habilidades que una enfermera debiera adquirir para abordar esta situación en los familiares de los pacientes que asiste en el Servicio de Ginecología Oncológica, el educador advierte sobre las emociones y vivencias de esa enfermera que cuya propia madre falleció un tiempo atrás por causa de un carcinoma de mama, señalándole alusiones apropiadas a la presencia de esas emociones).

V. Mentor

Esta función implica el acompañamiento en las cualidades profesionales del educando, favoreciendo el desarrollo de habilidades que ayuden al crecimiento profesional: orientación sobre material de aprendizaje (lecturas, cursos,...), estimular la discusión a partir de los profesionales, favorecer su desarrollo, etc. A partir del estadío alcanzado en el proceso del aprendizaje, el educador Mentor facilita la puesta en práctica de los conocimientos y habilidades alcanzados, propicia con un criterio “sabio” la mayor aplicación de ese aprendizaje profesional.

3. Formación de Formadores

Advertimos que nuestra formación clínica nos ha ido enriqueciendo con conocimientos y habilidades, y nuestra actitud en Cuidados Paliativos nos inclina a un modelo de asistencia centrado en el paciente. Es por ello que
al ejercer nuestra función docente no debemos traicionar esos valores, pero al mismo tiempo reconocemos que los conocimientos y las habilidades para la enseñanza son en un nivel objetivos específicos, habitualmente no incluidos en nuestra propia formación clínica. Podemos imaginar un “circuito educativo” que incluye diferentes escalones:

La integración en Equipo con la participación activa de expertos en Educación permitirá mejorar nuestras formación en el terreno docente, en permanente congruencia con nuestra función clínica. Cuando nos referimos a Formación de Formadores, estamos reflejando el eco educativo de nuestro trabajo clínico. Se trata de la posibilidad, a través de la Educación, de satisfacer – merced al cuidado paliativos brindado por enfermeras, médicos, psicoterapeutas, trabajadores sociales, etc., en sus diferentes sitios de trabajo – las necesidades de los pacientes que padecen
sufrimiento en el final de la vida. La educación centrada en el educando invita al Docente de Cuidados Paliativos a ofrecer programas cuidadosamente considerados en este contexto.
Como en muy pocas disciplinas sociosanitarias, puede aplicarse al educador en Cuidadosd Paliativos los conceptos globales sobre Formación que pronunciara el famoso educador francés Jacky Beillerot:

4. Las preguntas fundamentales

Cuando participamos en una experiencia de Educación en Cuidados Paliativos, podemos formularnos – y formular – cinco preguntas centrales:

¿Por qué?
¿Para qué?
¿A quién?
¿Qué?
¿Cómo?

En este capítulo compartimos el desarrollo de varios de estos interrogantes, con el objetivo de facilitar herramientas para su respuesta oportuna.

I. ¿Para qué?
Formulación de los objetivos docentes

Mirando más específicamente a los cursos en los que se participa como docente y a algunos aspectos didácticos, primeramente necesitamos considerar los objetivos de la propuesta docente. En definitiva: qué es lo que queremos lograr con nuestra acción docente.
Los niveles de lo que buscamos lograr lógicamente varían de acuerdo al tiempo disponible y las características del curso en el cual enseñamos.
Una clase en el pre-grado o una oferta educativa para despertar interés tienen objetivos diferentes que una clase para profesionales, quienes deberán regresar a sus trabajos luego de esa clase para continuar con sus obligaciones asistenciales cotidianas. Difundir los objetivos de la Medicina Paliativa para el público en general implica también un objetivo diferente.
También interesa si se trata de una enseñanza desarrollada en una serie de clases: por ejemplo a lo largo de un semestre, algunas horas de clase cada semana. En esta situación es útil pensar en tres niveles de desarrollo:

1. Nivel MACRO: ¿cuáles son los objetivos globales para este curso?
2. Nivel MESO: de acuerdo con el objetivo global, ¿dónde necesitan estar
los estudiantes, qué quieren alcanzar, cuando estemos promediando el
curso?
3. Nivel MICRO: ¿cómo puedo fortalecerlos para que definan sus propios
pasos – pequeños – en cada clase en la cual yo dicto?

OBJETIVOS DOCENTES

Los objetivos deben ser formulados en términos tales que sean observables, específicos, contextualizados y formulados en niveles mínimos. Ocuparnos de este tema para dar una clase de unos pocos minutos o un taller breve, puede parecer un esfuerzo excesivo para el esquema de trabajo propio... Sin embargo, demandándote a partir de ti mismo para formular tales objetivos durante un tiempo (digamos unas diez veces, y luego dejar de hacerlo) puede permitirnos tomar conciencia sobre cuán importante puede ser tu contribución realista para el estudiante...

• Qué es un Objetivo Docente

Es la definición de qué es lo que debe lograrse con la acción docente que propones desarrollar (taller, seminario, curso,..) Por ejemplo: “Después del Curso, los participantes estarán capacitados para mencionar las diferencias entre vómitos esporádicos y náusea crónica, y entre regurgitación y vómitos” “Después del Curso, los participantes estarán capacitados para seleccionar técnicas apropiadas para la atención de una persona que padece náuseas y vómitos, incluyendo cómo consultar al médico y la familia” “Después del Curso, los participantes estarán capacitados para explicar en forma apropiada a la familia y al paciente, qué significa depresión y qué significa tristeza en esta etapa de la enfermedad y cómo puedan afectar situaciones corrientes” “Después del Curso, los participantes estarán capacitados para hacer preguntas abiertas, reflexionar sobre su propio estilo de comunicación, e identificar sus debilidades y fortalezas. Habrán identificado formas de trabajar sobre sus debilidades”

• Ventajas de utilizar objetivos docentes

Compartir los objetivos docentes con los estudiantes o incluso preguntarles a ellos para establecer sus propios objetivos para una determinada acción docente (ej conferencia) tiene sus ventajas. En primer lugar, los estudiantes y el docente se alinean – previo a que comience la clase – lo cual genera una actitud diferente, de trabajo conjunto. Si formas parte de un equipo docente, definir tus objetivos crea una base para comunicarte con los otros docentes acerca de sus objetivos, y así se logrará un alineamiento general del curso, permitiendo ajustes para dar más consistencia en el diseño del curriculum global.
Además, teniendo claridad sobre tus objetivos, quienes proveen recursos financieros conocerán para qué serán aplicados: es una base firme para comenzar el diálogo.
Una utilidad fundamental de establecer objetivos en la educación es poder evaluar luego en qué medida estos objetivos fueron alcanzados, y redefinirlos si es conveniente.
Finalmente, la educación actual requiere el compartir la responsabilidad de aprender entre el docente y el estudiante. Si los estudiantes conocen sus objetivos, podrán asumir más fácilmente su rol en alcanzarlos.

• Distintas calidades del objetivo docente Los objetivos docentes deben ser definidos sobre tres cualidades
diferentes:

- Conocimientos
- Habilidades
- Actitudes

El siguiente ejemplo muestra objetivos posibles de un programa sobre dolor, sobre la base de las tres cualidades:

Conocimiento: “señale las diferencias entre dolor agudo y crónico, y entre dolor crónico benigno y dolor por cáncer, ambos considerados como entidades orgánicas y con referencia a manifestaciones psíquicas”
Habilidad: “demuestre técnicas sobre cómo obtener una historia clínica de dolor in cooperación entre la enfermera y el médico”
Actitud: “demuestre, en situaciones prácticas (en su conducta) que trabaja con énfasis en la prevención más que en actitud de constante intervención en crisis”

Las formulaciones de los objetivos docentes más que calificarse como buenas o malas, están coloreadas por la impronta personal. Sobre cada cualidad previamente señalada, deben destacarse cuatro aspectos específicos para convertir al objetivo docente en una parte activa del arte de enseñar y la conducta didáctica:

1. Operacional 3. Contextualizado
2. Específico 4. Formulado en un nivel mínimo

• ¿Cómo se formulan los objetivos docentes?

La guía para formular un objetivo docente sobre conoocimientos y
habilidades es:

1. Operacional
2. Específico
3. Contextualizado
4. Formulando logros mínimos

1. OPERACIONAL
Para formular un objetivo docente se utiliza un lenguaje activo: esta es la forma de formular logros verificables. Por ejemplo, estableciendo que un estudiante debe conocer “tres analgésicos” al final de la conferencia, la cuestión persiste: ¿cómo sabemos que el participante conoce tres analgésicos? ¿Por que él dice que los conoce? La educación acreditada implica logros verificables que puedan ser comprobados en un contexto apropiado.
El uso de palabras operativas es de gran utilidad para testear tu propia conducta docente: es que los estudiante saben realmente o tú piensas que ellos saben? “Después de esta conferencia los participantes están capacitados para seleccionar técnicas apropiadas para el tratamiento de las náuseas y vómitos cuando la terapéutica oral está contraindicada” Veamos algunos verbos que se refieren a acciones verificables:

Para referir objetivos operacionales, deben evitarse palabras como:
- conocer
- tener insight en...
- comprender

2. ESPECIFICOS
Es con frecuencia útil etablecer específicamente cuál/es es/son el/los objetivo/s que se quiere/n alcanzar. Idealmente, los objetivos docentes son expresados de una manera que sólo pueda ser entendida de esa manera :
“Demostar cómo usar estrategias de manejo de conflictos de una manera tal que se resuelva una situación de conspiración de silencio” “Mencione tres analgésicos de la “...lista x”

3. CIRCUNSTANCIAS
Puede ser útil establecer las circunstancias bajo las cuales el nuevo conocimiento (o habilidad o actitud) requiere ser demostrado : dónde, cuándo, con qué significado. Ej. : “Demostrar en... un juego de roles / en la práctica clínica / en nuevos contactos...” “Resumir en forma de gráfico los beneficios y limitaciones de la administración oral de fáramocos

4. NIVEL MINIMO
Ej. : “Mencionar al menos tres analgésicos para...” “Describir un mínimo de tres causas de dolor neuropático en
pacientes con cáncer de mama”
Si la formulación de objetivos de conocimiento y habilidades es una tarea tediosa, verificar los objetivos de actitudes parece ser casi imposible. Usualmente las discusiones sobre cuáles son las actitudes buscadas y cómo se demuestra su logro son motivo de mayor discusión... Teniendo en cuenta la importancia de este aspecto en Medicina Paliativa, no prestarle atención al mismo no es una opción válida para tí en tu condición de docente en este terreno. Recuerda que éste es el punto donde tus objetivos docentes alcanzarán los objetivos personales de los estudiantes. Objetivos que quizás ellos no advierten hasta que se los invita a formularlos! No podrá comprenderse el rol facilitar de la autonomía de los pacientes que tenemos los profesionales en Medicina Paliativa si en el modelo educativo que utilizamos no se manifiesta esta actitud respetuosa hacia los alumnos...

• Objetivos personales de los participantes

Solicitándole a los estudiantes que formulen sus propios objetivos - dentro del contexto del objetivo global del curso - es una forma de enfatizar la tarea orientada hacia los estudiantes, y, como se menciona más arriba, les
facilita a ellos advertir sus propias responsabilidades en el proceso de aprendizaje.
Por ejemplo, un participante refiere que “al final de este curso, yo busco encontrar la solución para... (problema clínico X)”. Tú como especialista sabes que hay muchos aspectos involucrados, no existiendo una única
solución que clarifique el problema : en este caso ayudarás al participante a ajustar el objetivo : “al final del curso podré seleccionar el mejor tratamiento para.... (problema clínico X)” Ese ajuste influye sobre la actitud del estudiante, así es como a través de un objetivo docente para un problema clínico, el estudiante trabajará
desarrollando él mismo un actitud más abierta.

Enseñanza relacionada : la actitud del docente y los objetivos actitudinales del estudiante. Un proceso continuo en la enseñanza de la Medicina Paliativa.

No olvidemos nunca un aspecto importante de la docencia, que es bien sofisticado en la enseñanza médica: el “modelo”. Es un aspecto importante que tanto puede inspirar como invitar al rechazo. La manera con que tratas con el estudiante, trabajas con problemas o demuestras trabajar con el paciente, modela la conducta. Esta conducta será imitada o rechazada, aún cuando este aspecto nunca se registra concientemente en el proceso de enseñanza. Considera por un momento : ¿a cuál de tus docentes has adoptado como modelo? ¿Por qué? ¿Cómo influye ésto en tu propia cconducta? Cuando ayudas a un estudiante a advertir cómo suceden las interacciones, cuál es la filosofía de la Medicina Paliativa, será una ayuda si también ofreces tu propio punto de vista, tu accionar, tus actitudes generales. Guiando a él o ella de manera respetuosa y centrada en su persona, modela también una conducta centrada en el paciente y su familia: no olvides que tus estudiantes estarán trabajando con pacientes y
familias!
En un sentido, un docente de Medicina Paliativa tiene en su propia actitud una posibilidad extra para llevar el modelo a su audiencia: aún cuando los pacientes y sus familias no están presentes, puedes pensar en ellos como
si estuvieran sentados en tu clase. Ellos son, indirectamente, los receptores de tu enseñanza. Considera, en una clase con sólo cuatro estudiantes, la cantidad de pacientes y familias que ellos asistirán y descubrirás que tú nunca trabajas con “sólo cuatro alumnos...”
Si realmente quieres que tus alumnos tengan una actitud abierta con sus pacientes y sus familias (de acuerdo con los estándares culturales propios) tú puedes ser el modelo con tu conducta hacia ellos. Una forma es discutiendo tus propios objetivos con los de los participantes.

• Discutiendo los objetivos con los participantes Es de gran utilidad tomar un tiempo para revisar los objetivos de
enseñanza y de aprendizaje con los estudiantes. Una manera de hacerlo es tomando nota en el pizarrón (o en el rotafolio) y dejando a la vista lo anotado, como un punto de referencia a lo largo del curso.
Dependerá de la disponibilidad de tiempo (la duración del curso) que aconsejes a los alumnos para que definan objetivos más específicos y verificables, etc. Puedes al inicio anotar todos los objetivos que surjan de los estudiantes, pero en un orden que ayude a jerarquizarlos, confrontando las sugerencias de los estudiantes con tu propia experiencia en el tema.

• Los objetivos y la evaluación
Es importante que los resultados reflejen:
• Cómo fueron alcanzados los objetivos
• Si realmente fueron alcanzados

El docente debe identificar si un objetivo formulado originalmente no fue alcanzado en una conferencia o actividad particular, o si otras circunstancias (ej.: un alumno en situación de ansiedad o angustia) influyeron para que el docente decida obviar el desarrollo de un determinado objetivo. También puede resultar que se alcanzó el objetivo a medias, debido a que se invirtió parte del tiempo con ese alumno angustiado. Acaso no desearías que ese alumno reaccione en forma distinta en una situación semejante? Ej.: si ese alumno, en su contexto asistencial clínico, debe dar una “mala noticia” a un familiar y él fue advertido que ese familiar estaba simultáneamente atravesando otra
situación de intenso estrés (por ejemplo la muerte súbita de una tía cercana en el afecto): ¿cómo quisieras que reaccione? Los objetivos pueden y deben modificarse, son instrumentos para pilotear la nave del aprendizaje.
Las naves pueden modificar su curso si resulta conveniente. Tú, como el comandante del aprendizaje, te entrenas para hacerlo adecuadamente.
Por otro lado, los estándares en educación requieren que el docente reflexione sobre el camino que está tomando, a fin de alcanzar lo que todos buscamos: un mejor cuidado del muriente y su familia. Debe prestarse atención a cuatro aspectos:

1. Características de la audiencia / destinatarios (target)
2. Contenido relevante
3. Contexto y formato específico
4. Proceso / métodos para alcanzar los objetivos

Consecuentemente: definir las tareas relevantes

Los objetivos establecidos en el inicio del diseño, normalmente deben ser ajustados después de estas consideraciones y antes de pensar la conferencia / programa.

II. ¿Qué?
Los contenidos

No es posible dar una respuesta a esta pregunta sin considerar la otras, pero globalmente sí establecen contenidos globales que definen a los Cuidados Paliativos. La atención a estos contenidos debe acompañarse de la necesaria flexibilidad para asegurar que tengan significado en el contexto del acto educativo (curso, seminario, conferencia, taller, interconsulta,...).

Siguiendo a la Asociación Europea de Cuidados Paliativos, podemos definir los grandes contenidos temáticos siguientes:

1. Aspectos físicos del cuidado
a. La enfermedad subyacente
b. Control de los síntomas
c. Farmacología

2. Aspectos psico-sociales del cuidado
a. Familia y entorno social
b. Habilidades en la comunicación
c. Respuestas psicológicas
d. Sexualidad
e. Duelo
f. Respuestas y reacciones psíquicas propias (personales y profesionales)

3. Aspectos religiosos y culturales

4. Aspectos éticos

5. Trabajo en Equipo

6. Aspectos organizacionales
a. Requerimientos legales y reglamentaciones
b. Ayuda práctica al paciente y familiares

7. Temas no clínicos
a. Gerenciamiento
b. Investigación
c. Auditoría
d. Educación

La integración de los contenidos con los objetivos (globales y específicos) constituyen el llamado curriculum de una propuesta educativa. Por ejemplo, cuando formulamos el eje temático de los cuidados físicos, abarcamos tres grandes subtemas como contenido básico: enfermedad subyacente, control de síntomas y farmacología. Si queremos definir el currículum, incluimos los objetivos a lograr para cada uno de esos subtemas: Ejemplo:

I. Aspectos físicos del cuidado
a. Enfermedad subyacente

El médico debe:
• Conocer el significado de los conceptos “enfermedad terminal” y “cuidados paliatvos”
• estar alerta que no toda enfermedad crónica implica enfermedad terminal
• conocer sobre la posibilidad de curación de ciertos tipos de neoplasias
• estar capacitado para anticipar la aparición de problemas potenciales causados tanto por la enfermedad como por sus tratamientos
• conocer los beneficios del cuidado compartido del paciente con otros especialistas relacionados, particularmente el oncólogo clínico y el radioterapeuta
• ...

En la propuesta de un curriculum se integran entonces los contenidos (¿qué?) con los objetivos (¿para qué?), pero es habitual que esa propuesta incluya la audiencia destinataria ( ¿a quién?).

III ¿A quién?
Los destinatarios

La Asociación Europea de Cuidados Paliativos, del mismo modo que otras entidades prestigiosas del resto del mundo, recomiendan la educación en este campo en tres diferentes niveles (Gráfico)

Esta pirámide educacional coloca al experto o especialista de Medicina Paliativa en el vértice, con la implicancia del nivel de sus conocimientos y habilidades sobre el tema. Esta ubicación refleja la responsabilidad mayor al servicio educacional de los profesionales y estudiantes de los otros niveles.
Para comprender mejor el rol del Clínico Educador, integramos en la base de la pirámide al nivel de la comunidad – incluyendo pacientes y sus familias, destinatarios últimos del alivio y resolución de sus necesidades.
Continuando el ejemplo de preparación de Currículum, los contenidos con sus objetivos globales deben distinguirse de acuerdo con el nivel del destinatario, ejemplo:

I. Aspectos físicos del cuidado
b. Enfermedad subyacente

El médico debe:

• Conocer el significado de los conceptos “enfermedad terminal” y “cuidados paliatvos” (nivel “A”)
• estar alerta que no toda enfermedad crónica implica enfermedad terminal (nivel “A”)
• conocer sobre la posibilidad de curación de ciertos tipos de neoplasias (nivel “A”)
• estar capacitado para anticipar la aparición de problemaspotenciales causados tanto por la enfermedad como por sus tratamientos (nivel “B”)
• conocer la historia natural y los tratamientos disponibles para cada estadío de las diferentes enfermedades
neoplásicas, el SIDA, enfermedad de la neurona motora, y demencias crónicas. (nivel “B”)
• conocer los beneficios del cuidado compartido del paciente con otros especialistas relacionados, particularmente el oncólogo clínico y el radioterapeuta (nivel “C”)
• ...

IV. ¿Cómo?
La enseñanza interactiva, la metodología educativa, los formatos; el modelo de Smeding.

Reconocemos que al comunicar una “mala noticia”, no es tan importante lo que decimos sino “cómo lo decimos”. No se trata de minimizar la importancia de los contenidos y objetivos, sino que es trascendente resaltar que la manera como implementamos un programa educativo en Cuidados Paliativos será crucial para alcanzar los objetivos deseados, tanto en la dimensión de los conocimientos como en las habilidades y actitudes.
Será muy difícil para el estudiante de medicina que participa en nuestra clase comprender la importancia de facilitar la autonomía de los pacientes si no advierte que en la clase tiene él la oportunidad de ejercitar su autonomía. Y entonces, aunque aprenda muy bien la dosis recomendada del opioide y las vías para su administración, tal vez no alcance a comprender que estos conocimientos y habilidades que adquiere pueden no significar nada para su paciente si él considera que lo importante es tratarle la enfermedad – con caso omiso a sus necesidades como persona, incluyendo su dolor y sufrimiento.
Vale también el ejemplo del contrasentido de predicar una clase sobre comunicación a través de una conferencia monótona de más de una hora de duración, donde el objetivo que se resalta es la capacidad de escucha y
de empatía...
Quizás ese docente, cuando está junto a su paciente en el Hospital, ejerce sus habilidades para comunicarse con él y los familiares de modo admirable. Para ese profesional, será mucho más provechoso que ejerza su función docente a través de prácticas clínicas con la participación de uno o dos estudiantes, en las cuales podrán aprender de sus habilidades, mientras se entrena para potenciar otras cualidades y formatos educativos con otros colegas.
Entre los variados modelos teóricos que soportan la educación, la Dra Ruthmarijke Smeding propone la adaptación del Modelo de Kolb (1984)u aplicación en la enseñanza de Cuidados Paliativos Si compartes tu actividad como educador con otros compañeros, podrás solicitarle a ellos que te trasmitan cómo evaluaron estos tres aspectos que propician la interacción con la audiencia.
El modelo de Kolb combina los estilos personales del aprendizaje con el modelo de aprendizaje cognitivo basado en las premisas del educador Jean Piaget.
La teoría del aprendizaje experiencial de David Kolb se basa en cuatro niveles de funcionamiento del aprendizaje, que también están representados en la filosafía de los Cuidados Paliativos: las dimensiones cognitiva, afectiva, social y espiritual. Smeding propone la aplicación del modelo adaptado de Kolb en el terreno de los Cuidados Paliativos, a fin de responder a las demandas que en 1993 James y MacLeod describían como problemas en la enseñanza de esta disciplina: los Cuidados Paliativos tratan sobre la incertidumbre, no tienen límites bien definidos, pueden inducir ansiedad en los profesionales y cuidadores durante el trabajo.
Sheldon denunció en un editorial en 1995 que los efectos emocionales de los Cuidados Paliativos son más probables de aparecer en el contexto educacional que en la clínica misma, debido al hecho que los sistemas habituales de defensa psíquica pueden no estar en funcionamiento durante la situación educativa. El modelo de Kolb ha sido profundamente estudiado y las propuestas de Smeding se aplican en numerosos programas educativos de Cuidados Paliativos en diferentes regiones del mundo.

Los modos de aprendizaje (según David Kolb)

Como resultado de la experiencia el autor identifica cuatro modos distintos de aprender: cada persona está habitualmente más familiriazada con uno de ellos, muchas veces no de manera excluyente sino predominante. Estos modos son:

1. Experiencia concreta
2. Observación reflexiva
3. Conceptualización abstracta
4. Experimentación activa

A través del Inventario del Estilo de Aprendizaje, puede establecerse cual es el modo predominante de cada persona. El IEA es una herramienta convalidada en diferentes culturas y de aplicación relativamente sencilla para quien está familiarizado con el tema.
En forma resumida, los cuatro modos se caracterizan por (gráfico...):

1. Experiencia concreta (“sentimientos”): este modo enfatiza la relación personal con la gente en situaciones cotidianas. Quienes asumen esta modalidad como predominante, tienden a confiar más en sus emociones y sentimientos que en un enfoque sistemático de los problemas. Se confía más en el propio criterio amplio y la adaptabilidad a los cambios que en esquemas teóricos, razonamientos o acciones prácticas concretas.

Fortalezas:

• Aprender como resultado de experiencias específicas
• Relacionarse con las personas
• Ser sensible a los sentimientos y las personas

2. Observación reflexiva (“obervación”): este modo de aprender se basa en la comprensión de ideas y situaciones desde distintos puntos de vista. Quienes se identifican con este modo, confían en la paciencia, la objetividad y un juicio cuidadoso, pero sin tomar necesariamente ninguna acción. Confían en sus propios pensamientos y sentimientos para formular opioniones

Fortalezas:

• Observación cuidadoso antes de emitir un juicio
• Ver las cosas desde diferentes perspectivas
• Buscar el significado de las cosas

3. Conceptualziación abstracta (“razonamiento”): el aprendizaje implica el uso de la lógica y de las ideas, más que los sentimientos, para comprender los problemas o las situaciones. Se apoya en la planificación sistemática y el desarrollo de teorías e ideas para resolver los problemas

Fortalezas:

• Analizar las cosas con lógica
• Planificar sistemáticamente
• Actuar basándose en la comprensión intelectual de una situación

4. Esperimentación activa (“acción”): el aprendizaje toma una forma activa, se experiemtna con el hecho de influir o cambiar situaciones. Existe un enfoque práctico y un interés por lo que realmente funciona, en oposición a la mera observación de una situación. Se aprecia el cumplimiento de las cosas y el logro de resultados como producto de la
influencia de la propia acción.

Fortalezas:

• Poder cumplir las cosas
• Involucrar los riesgos
• Influenciar personas y acontecimientos por medio de la acción

Gráfico: Modos de aprendizaje

En el contexto de los Cuidados Paliativos, podemos comprender a priori que los educandos (alumnos) tendrán, en conjunto, los cuatro diferentes modos para aprender. Si el contendio temático de una clase es “administración subcutánea de morfina”, podemos prever que:

• Algunos de nuestros alumnos requrirán, para la mejor comprensión del tema, que se les presente un caso clínico donde conste el nombre y datos personales del paciente que sufre dolor (si fuera posible con fotos, música u otra modalidad que propicie el abordaje emocional por parte del alumno). Los alumnos de este grupo probablemente se interesen en cómo el paciente vive su sufrimiento, o cómo los familiares se sienten frente a la situación planteada (modo “experiencia concreta”).
• Otro grupo aprovechará más que se les muestre una aguja mariposa, un dispositiva para inyección subcutánea y que un colaborador docente haga unademostración de cómo administra el opioide por esta vía, para una determinada situación clínica. Es probable que una de las preguntas que surje en este grupo esté referida a ventajas y desventajas entre diferentes sitios de inyección de la droga, o tipos de jeringas utilizadas – pero seguramente serán los últimos en querer inyectar ellos mismos la droga por vía subcutánea si se los invita a un ejercicio práctica (modo “obsvervación reflexiva” ).
• Un tercer grupo requerirá una clasificación sobre los modos de administración de opioides, con esquemas que resuman las características farmacológicas de ellos. Rápidamente desearán establecer un algoritmo de toma de decisiones para planificar qué pacientes requeiren la administración subcutánea – incluso no requerirán de ninguna alusión personal a caso clínico para incorporar estos conceptos. (modo “conceptualización abstracta” )
• Finalmente, otro grupo sólo sentirá que aprende cuando les proponga un ejercicio práctico, donde se anotarán en primer lugar para hacer ellos mismos el intento. Nótese que esta práctica puede ser de gran utilidad para los alumnos “observadores” ya que le facilitará a éstos comprender el tema desde su modalidad más pasiva. Las preguntas del cuarto grupo tendrán relación con la acción: ¿está bien el lugar donde inyecto? ¿debo inyectar a esta velocidad o más lentamente? (modo “experimentación activa”)

El estilo de aprendizaje

Como resultado de las descripciones de la Experiencia concreta, la Observación reflexiva, la Conceptualización abstracta y la Experimentación activa, puede suceder que uno descubra que ninguno de los modos describa completamente el propio estilo de aprendizaje. Esto se debe a que el estilo de aprendizaje de cada persona es una combinación de los cuatro modos básicos del aprendizaje. Por esta razón, a menudo a menudo se empuja en varias direcciones durante el aprendizaje.
Al combinar los resultados, una persona puede deducir cual de los cuatro tipos de estilos de aprendizaje lo describe mejor. Se llaman de la siguiente manera:

• ACOMODADOR
• DIVERGENTE
• CONVERGENTE
• ASIMILADOR

En el gráfico ...... se resumen los modos de aprendizaje y los estilos

Los cuatro tipos de Estilo de Aprendizaje

Son denominados de la siguiente manera:

1. CONVERGENTE
Combina los modos de aprendizaje de la Conceptualización
abstracta y la Experimentación activa.
Las personas que se inclinan por este tipo de aprendizaje se destacan cuando se trata de encontrar el uso práctico de las ideas y las teorías. Tienen la capacidad de resolver problemas y tomar decisiones basadas en soluciones a las preguntas o problemas. Prefieren manejar situaciones y problemas técnicos y no temas sociales e interpersonales. Esta habilidad es importante para ser eficaz en carreras técnicas y de especialización.

2. DIVERGENTE
Combina los modos de aprendizaje de la Experiencia concreta y la
Observación reflexiva.
Las personas que se inclinan por este tipo de aprendizaje son expertas cuando se trata de observar situaciones concretas desde distintos puntos de vista. Su manera de enfrentar las situaciones consiste en obervar en vez
de actuar. Disfrutan de situaiones que requieren que se genere una amplia gama de ideas, como en una sesión de acopio de ideas brillantes. Tienen muchos intereses culturales y gustan de recopilar información. Esta capacidad imaginativa y sensibilidad a los sentimientos es necesaria para ser eficaz en las carreras de las artes, el espectáculo y los servicios. En Cuidados Paliativos encuentran un lugar particularmente importante, por la diversidad de abordajes que merece una situación clínica determinada.

3. ASIMILIADOR
Combina los modos del aprendizaje de la Conceptualización
abstracta y la Observación reflexiva.
Las personas que se inclinan por este estilo del aprendizaje se destacan cuando se trata de entender una amplia gama de información y darle una forma concisa y lógica. Se interesan más por las ideas abstractas y los conceptos que por las personas, y consideran muy importante que una teoría tenga un sentido lógico, que un valor práctico. Este estilo es importante para ser eficaz en las carreras científicas y de información, y en Cuidados Paliativos es muchas veces reclamado para “jerarquizar” la disciplina desde la perspectiva de las ciencias de la salud.

4. ACOMODADOR
Combina los modos del aprendizaje de la Experiencia concreta y la
Experimentación activa
Las personas que se inclinan por este estilo de aprendizaje tienen la capacidad de aprender principalmente de la experiencia práctica. Disfrutan cuando llevan a cabo los planes, y se involucran en experiencias nuevas y desafiantes. La acción puede estar guiada por el instinto más que por el análisis lógico. En el momento de resolver un problema, confían más en las personas para conseguir información que en el propio análisis técnico. Este estilo de aprendizaje es eficaz en las carreras que tienden a la acción, tales como las ventas. En Cuidados Paliativos, quienes se inclinan por el gerenciamiento - así como quienes prefieren definitivamente aplicar un dispositivo antes que analizar porqué una determinada prescripción farmacológica no ha sido eficaz – son muy probablemente identificados con este estilo.

El Inventario de los estilos de aprendizaje se basa en varias teorías probadas sobre el razonamiento y la creatividad. Esto se refleja en su terminología: la asimilación la acomodación tienen su origen en la definición de la inteligencia de Jean Piaget, la que dice que es el equilibrio entre el proceso de adaptar los conceptos al mundo externo (acomodación) y el proceso de adaptar las observaciones del mundo en los conceptos existentes (asimilación). La convergencia y la divergencia son los dos procesos creativos esenciales que identifica el modelo de la estructura del intelecto de J.P. Guilford.

Importancia de los Estilos de Aprendizaje en la Formación en Cuidados Paliativos

Tratándose de una disciplina que abarca las distintas dimensiones del ser humano (bio-psico-social-espiritual) y cuyo aprendizaje, siguiendo el criterio de Educación del Adulto, se centra en la resolución de los problemas, el esquema de Kolb fue adaptado por R. Smeding para que los Clínicos Docentes de Cuidados Paliativos estemos mejor habilitados para que los educandos alcancen diferentes habilidades:

• Identificación del problema
• Selección del problema a resolver
• Visualización de los diferentes soluciones posibles
• Evaluación de los posibles resultados
• Puesta en práctica de la solución

Las distintas partes del problema deben enfrentarse de distintas maneras. Considerando el docente y el alumno en el alumno sus puntos fuertes y débiles en los cuatro modos del aprendizaje, puede establecer cuáles modalidades deben ser más ejercitadas.
De este modo pueden mencionarse tres formas para mejorar la habilidad para aprender y resolver problemas:

1. Desarrollar relaciones de trabajo y de aprendizaje con personas cuyas habilidades y debilidades en el aprendizaje sean opuestas a las propias. El trabajo en Equipo es una posibilidad de enorme valor en este sentido, aunque implica el desafío de la diversidad. Por ejemplo, si un alumno tiene un estilo de aprendizaje abstracto, como un Convergente, puede trabajar conjuntamente con quienes sean más concretos y más orientados hacia las personas, como los Divergentes. Un alumno con estilo más reflexivo se puede beneficiar al observar la actitud arriesgada
y la experimentación activa de un Acomodador.

2. Mejorar la relación entre los puntos fuertes en el estilo de aprendizaje y las experiencias de aprendizaje y de resolución de problemas con los que se enfrenta. Existen varias maneras de hacer esto. Para algunas personas, puede significar elegir programa educativos que aseguren el ejercicio de su estilo; otros reorganizarán sus prioridades o actividades para concentrarse en aquellos deberes que se encuentran entre sus puntos fuertes, confiando en sus compañeros de equipo cuando de trata de sus puntos débiles. Si el formato educativo está centrado exclusivamente en un estilo, es esperable que se dificulte el aprendizaje o se pierda el interés. En una disciplina reciente como Cuidados Paliativos el desafío educativo es crucial, con el criterio “facilitador” que
pretende desde sus objetivos y filosofía.

3. Practicar y desarrollar habilidades de aprendizaje en los puntos débiles. Si bien es más desafiante esta estrategia que la anterior, también es la más enriquecedora. Al flexibilizar la postura, docente y alumno facilitan que se resuelvan mejor los problemas en las diferentes dimensiones de los Cuidados Paliativos. Esta estrategia de
flexibilización involucra más tiempo y tolerancia con los propios errores y fracasos. La actitud comprensiva y la función de “legitimador”y “mentor” del educador son cruciales para lograrlo. Implica el desarrollo de un plan a largo plazo, buscando situaciones seguras para practicar – en las cuales se ponga a prueba las nuevas habilidades pero sin castigo en caso de fracasar.

Algunas características destacables

Como Clínicos docentes, puede ser útil que conozcamos los puntos débiles
y fuertes de cada estilo de aprendizaje, con notas para su
perfeccionamiento:

Características más destacables de los estilos de aprendizaje (I)

Características más destacables de los estilos de aprendizaje (II)

La función de Clínicos Docentes debe abarcar, en primer lugar, la descripción del propio estilo del aprendizaje. El mismo será confrontado con el de otros Docentes, para tratar de confirmar un equipo donde estén representados los cuatro estilos. De este modo, la implementación de programas de Educación reflejarán en su aplicación el modelo facilitador y será también ocasión de entrenamiento para los docentes involucrados.

La Educación en Cuidados Paliativos: el modelo médico y la experiencia de enfermedad del paciente

Como paradigma dominante en la sociedad occidental, el modelo médico refleja a sistema amplio de valores, elcual premia el análisis racional y la habilidad de intervenir en un modo lógico para cambiar y controlar los hechos. Este es un paradigma altamente exitoso, como lo evidencia la posibilidad para prevenir, tratar, curar un espectro creciente de enfermedades que amenazan la vida humana y para reducir formas antes incontroladas de miseria humana.
Sin embargo, no todo el sufrimiento humano responde a las intervenciones del modelo médico, como es en el caso de ciertas formas de dolor psíquico y existencial. Las fortalezas y limitaciones del modelo médico en relación con la experiencia de enfermedad del paciente podría ser representada diagramáticamente del siguiente modo:

Dolor y sufrimiento

La implementación de los principios del modelo médico nos indican que el dolor puede ser evaluado, tratado, y en la mayoría de los casos aliviado y controlado. Con el dolor, la respuesta está fuera del individuo y descansa
primariamente en los conocimientos, habilidades e intervenciones de otra persona. El objetivo de estas intervenciones es aliviar el dolor, de ese modo recuperando al individuo al estado previo libre de dolor.

En contraste con el dolor, el sufrimiento puede ser comprendido como la experiencia que resulta en daño a toda la persona. Aunque existen aspectos del sufrimiento los cuales, como el dolor, pueden ser controlados por intervenciones externas, muchas formas de sufrimiento permanecen pese a múltiples efuerzos realizados por otros y por el mismo individuo. Un ejemplo de este es el duelo. Las intervenciones farmacológicas y otras poco modifican la intensidad de esta angustia y no alivian la herida abierta en el corazón de esa experiencia.

Podemos referirnos a controlar el dolor de otros, pero es más apropiado referirnos al proceso interno de sanación del sufrimiento de una persona, en la profundidad de su propio ser. No es algo que podamos prpescribir o predecir: si aparece, lo hace en su propio momento y forma.

En la práctica, sucede cuando se asocian una combinación de cuidados eficientes y ayuda humanizada que facilita establecer un espacio seguro, interno, para que esa persona se encuentre. El proceso se facilita más si los cuidadores han encontrado ellos mismo sus propios caminos de encuentro interior en sus experiences de sufrimiento.

La relación de dolor y sufrimiento con el modelo médico puede ser descripta con el siguiente diagrama:

Gráfico: dolor y sufrimiento: respuesta al modelo médico

Los cuidados paliativos centran su objetivo en el alivio del dolor y el sufrimiento. El modelo educativo que puede abarcar estas dos dimensiones escapa al modelo de educación tradicional en Medicina, para abarcar el trabajo interno de docentes y alumnos y la implementación de formatos educativos experienciales. El modelo de Smeding responde a estas exigencias y se convierte en una herramienta para los Clínicos Docentes. Nos permite comprender mejor quienes somos como personas y el valor del estar y de nuestra presencia como contenedora del otro.
De ningún modo implica que este modelo de enseñar y aprender reniegue o menosprecie los modos y estilos más racionales, sino que los abarca y los complementa para poder satisfacer mejor las demandas de entrenamiento en esta disciplina.

Metodología Educativa: algunas herramientas en Cuidados Paliativos

Existen múltiples herramientas didácticas, entre las cuales se destacan algunas de uso habitual en Educación en Cuidados Paliativos:

1. Las preguntas
Puede ser formuladas de manera simple y directa, o bien estar integradas en procesos más complejos y elaborados.

Preguntas Simples: diferentes tipos

1. Preguntas sobre conocimientos
Dirigidas fundamentalmente a la memoria. Ej.:
“¿Cuál es la función y el mecanismo del receptor NMDA?”
“¿Cuales son los síntomas más frecuentes indicadores de depresión en un paciente con cáncer?”

2. Preguntas sobre comprensión
La comprensión se chequea indagando al alumno sobre su punto de vista expresado en sus propias palabras:
¿“Cuál es la diferencia entre un analgésico de larga duración y uno de liberación sostenida”?

3. Preguntas sobre aplicación
Buscan la activa aplicación de la información a nuevas situaciones. “Hemos definido el valor del uso de atropina como antisecretor en la obstrucción intestinal inoperable. En qué otras condiciones clínicas piensa que puede ser aplicada esta propiedad antisecretora del fármaco?”

4. Preguntas analíticas
Indagan en el estudiante: conclusiones preliminares, búsqueda de causas, mención de generalizaciones, bases para dar una concusión “¿Cuál es el argumento para utilizar la atropina en el manejo de lasecreción salival inadecuada?”

5. Preguntas sintetizadoras
Indagan conexiones, planes, soluciones. “Diseñe un plan para el manejo farmacológico de la obstrucción intestinal inoperable”

6. Preguntas evaluadoras
Juzgan el valor de una idea a partir de los conocimientos, actitudes y opiniones del estudiante.
“¿Qué piensa Ud acerca de la hidratación del paciente muriente?”

B. Una vez que se manejan estos tipos de preguntas iniciales, el Clínico Docente podrá añadir más habilidades y complejizar su modo de enseñanza hacia métodos más efectivos

1. Pausas de tiempo
Los estudiantes necesitan su tiempo para comprender “de qué se trata”, que se pretende preguntar y cuál es la respuesta esperable. El hecho de formular muchas preguntas simples (cuya respuesta puede parecer obvia al docente) puede atentar en contra de este proceso temporal requerido por los estudiantes.

2. Pase de preguntas
Cuando un alumno responde una pregunta, sobre todo si no lo hace en una forma correcta, la misma pregunta puede hacérsele a un compañero, como modo de mantener la atención de todos y su participación activa.
“José: luego de haber escuchado a Teresa, porqué no nos das tu respuesta a esta pregunta?”

3. Retrotraer la pregunta.
Puede ser muy útil profundizar en la respuesta, aunque sea acertada, como modo de actualizar conceptos o criterios. “Has respondido sobre un problema potencial que adviertes en este caso: laclaudicación familiar. Podrías explicarnos en base a qué argumentos llehgaste a esa respuesta?”

4. Completar la respuesta
Implica continuar con la misma pregunta hasta que se satisfaga un nivel de conocimiento satisfactorio en la respuesta. “Han resumido los efectos colaterales de la metoclopramida. Pueden señalar aquellos que aparecen cuando se utilizan dosis altas del fármaco?”

5. Profundización
En muchas ocasiones, la respuesta inicial es correcta pero a priori muy superficial. Sin dudas convendrá avanzar sobre la profundización. “¿Se ha nreferido al concepto de dolor respondedor a opioides, pero pueden dar ejemplos clínicos donde queden explicitados los diferentes mecanismos involucrados”?

6. Conexión con otros temas
A veces, los participantes hacen preguntas que resultan importantes para clarificar conceptos relacionados. Es válido tomar esa pregunta para introducir el nuevo tema en el aprendizaje. “Roberto pregunta sobre el riesgo de eurotoxicidad de la morfina. A propósito, qué situaciones incluyen Uds. dentro del concepto de neurotoxicidad cuando nos referimos a los opioides”? ¿Y cuando hablamos de antidepresivos tricíclicos?”

2. La discusión como instrumento para el aprendizaje

Puede ser liderada por el docente o se le puede pedir a un alumnos que lo haga. Esta última opción facilitará que adquiera habilidades en el manejo del grupo y la conducción. Cuando están bien lideradas, las discusiones se benefician con laacción del moderador. Este tendrá dos funciones principales:

Chequear > < Dirigir
Ampliar > < Focalizar

Chequear es una acto pasivo, siguiendo atentamente la discusión pero sin imporner nada.

Dirigir implica intervenir para hacer que la discusión se oriente en una dirección determinada. Ambas son necesarias para el mayor provecho de la sesión educativa.

Sin embargo, si el moderador se excede en su función directiva, el efecto interactivo se altera y llevará a peleas de poder más o menos explicitadas, o a alguna forma de autoritarismo. Si el exceso es hacia la actitud pasiva, el riesgo mayor es el caos – que desemboca en objetivos completamente diferentes a los pautados.

Puede chequearse en forma interactiva:

“Cómo conectan este aporte con el tema que venimos tratando?”
“Observo que hemos cambiado el tema propuesto. ¿Están todos de acuerdo con este cambio?”
“Quién puede resumir lo discutido en esta última parte de la sesión?”

La dirección puede hacerse centrada sobre el proceso educativo, siguiendo
más el modelo de Kolb-Smeding que el eje temático:

“X y Z nos comentaron sobre lo que sucede en su clínica con el uso de opiodes por vía espinal y cómo aparece el alivio del síntoma (reflexión).
¿Qué conocimientos teóricos aplicarían para comprender este tipo de respuesta? (conceptualización abstracta)? ¿Cómo pueden deducir de la teoría que la respuesta sea existosa tal como lo refieren (conclusiones)? ¿Acorde con la teoría, cómo podrían Uds administrar los opioides para que la respuesta sea aún más exitosa (hacia la experimentación activa)?

También puede redireccionarse la estrategia educativa:

“Ahora que has explicado las bases teóricas del control de síntomas, puedes mencionar un caso clínico donde se refleje el tema?”

O redireccionarse el precedimiento: “pones un ejemplo de control de síntomas, debo decirte que tienes un minuto para resumir cuáles son los pasos mecanismo involucrados”

Cuando se amplía la discusión, podemos referirnos a involucrar a más alumnos en la misma o bien a extender los temas tratados. No olvidemos que algunos alumnos serán más activos que otros (de acuerdo con su estilo de aprendizaje) pero es conveniente que no quede fijo un patrón por el cual son siempre los mismos quienes se involucran activamente y quienes participan con pasividad. Hay que compatibilizar el respeto con el incentivo, evitando resultar persecutorios pero ejerciendo un activo rol facilitador.
Para ampliar los contenidos temáticos, conviene utilizar las preguntas simples descriptas para completar y conectar.
Focalizar la educación implica trabajar sobre un eje principal de objetivos, elaborados con los criterios oportunamente referidos.

3. Juego de roles / simulaciones

Es un método eficaz, dado que muchas personas aprender mejor a través de la acción o la observación de situaciones que de la lectura o la escucha. Perimte además aplicar lo que se aprendió. Barton y Crowder afirman que el juego de roles permite a los estudiantes “integrar los componentes experimentales y cognitivos de la situación didáctica”. Desde el punto de vista de su aplicación en educación en Cuidados Paliativos, podemos comprenderlo a partir del ciclo de aprendizaje de Kolb aplicado al juego de roles:

En cierto sentido, el juego de roles puede tener más efecto educativo que la misma realidad. Permite revisar y analizar, con aplicación de las conclusiones luego de la experiencia. Facilita la aplicación de los diferentes
estilos de aprendizaje y la exploración de los logros alcanzados por el educand, en una atmófera que le resulte segura.

En el uso del juego de roles:
• Se simular situaiones clínicas
• Se facilita la observación de las transacciones interpersonales
• Se permite la confrontación
• Quedan ilustrados los principios psicodinámicos
• Se destacan las dimensiones del cuidado del muriente y su familia

Existen diferentes tipos de juego de roles:
• Demostrativo
• De entrenamiento de habilidades y/o estrategias
• Para crear situaciones simuladas de experiencias prácticas

El primer tipo es parecido a “jugar de actores”. Los participantes nop son ellos mismos sino que actúan un rol, las situaciones se reseñan en las llamas viñetas clínicas (recorte de datos elegidos de acuerdo con lo que se
quiera demostrar).
Cuando se utiliza el juego de roles para entrenar habilidades o estrategias, es necesario antes haber impartido cierta instrucción en técnicas de comunicación. Se trata de un modo para mejorar habilidades. Los temas
que pueden abordarse con esta modalidad incluyen: dar una mala noticia, manejo de conflictos, manejo de reunión de equipo, etc. Barton y Crowder señalan la utilidad del juego de roles para audiencia multidisciplinaria, alentando la reevaluación de estereotipos preconcebidos y la observación y el trabajo a través de roles conflictivos. Ellos lo aplican especialmente para el aprendizaje sobre:

• Actitudes hacia el morir
• Dinámica familiar en el contexto de enfermedad que amenaza la vida
• Desplazamiento del enojo hacia el cuidador
• Rol de las personalidades en la adaptación a una enfermedad
• La consideración de aspectos éticos
• La consideración de aspectos religiosos

El juego de roles aplicado a simulación de situaciones, la persona principal no ejerce un rol pero trabaja a partir de un contexto creado, en el cual esa persona hace de sí misma, con auténticas reacciones y experiencias. Otras
personas participantes reconstruyen la situación luego, a partir de la realidad del protagonista principal.
Este técnica de simulación de situaciones puede ser además utilizada como un instrumento diagnóstico, por ejemplo para observar o analizar porqué están ocurriendo ciertos efectos, o para investigar el efecto de ciertas situaciones sobre los aspectos comunicacionales. También el objetivo puede ser hallar caminos mejores para enfrentarse a una
situación específica.

Condiciones para el juego de roles

Requiere un docente entrenado específicamente en la técnica, quien supervisa y estimula los siguientes pasos:

• Preparación apropiada (fase del ciclo: decisión)
• Escenas eficientemente diseñadas (fase: actuación)
• Reflexión
• Análisis
• Conclusiones (fase: nueva decisión)
• Composición balanceada en esas cuatro áreas

4. Los proyectos

Abarca un grupo de instrumentos que facilitan el compromiso con el aprendizaje: porfolios, exámenes a libro abierto, estudio de casos, hoja de paciente, diario de reflexiones, etc.
Estos proyectos pueden ser unipersonales o grupales, puramente técnicos o incluyendo una fase artística, para faclitar que el alumno se exprese según su propia modalidad.

A. Portfolio

En el mismo se pretende al mismo tiempo faclitar una guía de validación del aprendizaje previo e integración con lo que se está aprendiendo. Una forma de practicarlo es solicitar al estudiante que tome un caso clínico de su experiencia y, luego de describir los hechos (datos principales, toma de decisiones, resultados esperables y sucedidos, obstáculos y dificultades hallados, emociones involucradas, logros alcanzados,..) realice un análisis
crítico de las intervenciones practicadas (a la luz de sus conocimientos y habilidades actuales). Esta reflexión abarca todos o algunos de los siguientes tópicos: control de síntomas, comunicación, organización de la
tarea, soporte a la familia, aspectos éticos, identifación de emociones involucradas.
El portofolio es un valioso instrumento para advertir los logros alcanzados en un proceso educativo, y puede practicar en diferentes momentos de ese proceso para redefinir nuevos objetivos del aprendizaje.

B. Examen a libro abierto

Pueden estar referidos a preguntas de conocimiento, casos clínicos u otros objetivos. No se valora la memoria sino otras funciones cognitivas: permiten analizar la integración de los conocimientos y su aplicación a una situación planteada.

C. Casos de estudio

Se le solicita al estudiante que compile un caso de estudio a partir del trabajo clínico, con un objetivo específico que debe alcanzarse. A través del caso de estudio se pretende que el educando acceda a la información, la categorice, la reordene para permitir una presentación coherente, etc.
Se exige estudio complementario para estar preparado para responder preguntas de colegas o pares.
Ejemplos de casos de estudio:
“Manejo del dolor en pacientes con antecedentes de alcoholismo”
“Tratamiento de la ictericia en enfermos con cáncer de páncreas”
“Cuidados de la persona muriente con dolor mal controlado”

D. Hoja de paciente

Es en realidad un modo especial de caso de estudio, que combina el estudio en un momento determinado de la evolución con el análisis de otros momentos evolutivos del caso. Puederequerir simulación o juegos de
rol. Una vez que se presenta el caso y se describe el plan de tratamiento, se avanza a otra fase ulterior de la evolución, proponiéndosele a los estudiantes que propongan el nuevo plan de manejo. La hoja de paciente
genera gran interacción en el grupo, y se facilita con el ejercicio de juego de roles para avanzar en los diferentes momentos. Puede incluso simularse una evolución diferente a la real, para desafiar la flexibilidad del alumno
en la búsqueda de respuestas apropiadas a circunstancias específicas.

E. Diario de reflexión

Los estudiantes son estimulados para que registren, al final de cada día / semana, aquello que han observado, aprendido, encontrado dificultoso, etc. Puedesolicitarse la confección de un diario sobre tópicos específicos,
por ejemplo:
“Escriban aquello que en esta semana Uds conversan con las enfermeras de la sala de internación acerca del manejo del dolor de los pacientes”
“Esriban aquello que en este día le resultó más importante para su aprendizaje en el control de los vómitos, y por qué”
“Tengan una entrevista con la trabajadora social de su hospital, acerca de interacción entre los médicos y los hijos menores de edad de sus pacientes murientes”

F. Conferencias

Se reseña una ayuda para que el Clínico Docente prepare una conferencia o clase, sólo como guía orientadora:

Ayuda para preparar una clase

El primer paso: Inventario
¿Cuál es la audiencia? ¿Cuántas personas habrá?
¿Cuáles son las necesidades de la audiencia?
¿Qué esperan obtener ellos de la clase?
¿Qué busca la institución organizadora (universidad, hospital) lograr con esta audiencia?
¿Cuál es el nivel de conocimientos que poseen? ¿Cuán importante es el conocimiento para ellos?
¿Cuál es su cultura, su estilo? ¿Qué es lo que les importa, qué es lo que encuentran interesante?

Escribir el contenido
¿Cuál es mi objetivo?
¿Cuáles son los aspectos fundamentales de la clase? Hacer una lista
¿Cuáles son los aspectos ítem imprescindibles / no obviables en un
nivel de mínima?
Algunas personas redactan un resumen de la clase
¿Cómo voy a abordar estos temas? ¿Cuál es mi estrategia?
Buscar: ejemplos, cuadros, esquemas, anécdotas, argumentos
Elegir el equipo didáctico y los materiales: Ej.: retroproyector /
diapositivas / resúmenes ayuda memoria (“hand-out”)
¿Cuál es el tiempo disponible?
¿Voy a contestar preguntas durante la exposición o después?
¿Cuáles son las preguntas esperables?
¿Cómo voy a comenzar mi exposición? ¿Cómo voy a establecer el
contacto inicial con la audiencia?
¿Cómo voy a terminar mi exposición?

Estructurar la exposición
INTRODUCCION Un camino posible es:
Introducirse a sí mismo y establecer contacto visual con la audiencia
Establecer mis objetivos
El contexto o significado para la audiencia
Disposición del tiempo y las pausas
Qué hacer con las preguntas que surjan o los puntos poco claros

ESTRUCTURACION DE CADA ITEM
Introducción mencionando contexto y aspectos fundamentales
Explicación / ejemplos / esquemas
Resumen, pasando al tema siguiente

El último paso en la preparación:
Puedes querer hacer una ejercitación frente al espejo, o con un grabador a cassette, o con amigos que te den su feedback

Anexo 1: Guía para facilitar la Enseñanza Interactiva

Los siguientes parámetros deben ser considerados por el docente. Si compartes tu actividad como educador con otros compañeros, podrás solicitarle a ellos que te trasmitan cómo evaluaron estos tres aspectos que propician la interacción con la audiencia:

1. El Proceso Grupal
¿Están involucrados todos los participante?
¿Quién habla?
¿Quién no habla?
¿Qué clase de preguntas hacen?
¿Qué hacen entre ellos y conmigo?

2. El ritmo
Las transiciones entre temas y entre los diferentes aspectos, son lo suficientemente rápidas como para mantener el interés y lo suficientemente pausadas para que todos pueden seguirlas y advertir los temas centrales?

3. Los signos no verbales
¿Cuál es el ánimo preponderante?
¿Están los participantes “enganchados” emocionalmente, interesados?
¿Cuál es el nivel de tensión?

Gustavo de Simone
www.palliuim.org
BONPLAND 2287 (1425) Ciudad de Buenos Aires, Argentina